Fallregister


Für Patienten: Wenn Sie selbst von unerwünschten Nebenwirkungen auf Füllmaterialien betroffen sind, können Sie sich direkt an uns wenden (Meldefax oder Onlinemeldung).

Für Ärzte: Die entsprechende Einwilligung des Patienten vorrausgesetzt, können Sie mit dem Meldefax oder per Onlinemeldung eine Fallmeldung abschicken.


Datenschutzhinweis:

Alle Personenbezogenen Daten werden von uns lediglich für die Kontaktaufname mit Ihnen verwendet und keinesfalls an Dritte weitergegeben.

Sämtliche Eingaben werden mit Betätigen des "Abschicken" Buttons verschlüsselt (SSL) übertragen.

Die Speicherung der Studiendaten erfolgt ausschliesslich in anonymisierter Form


 

Downloadformulare:

Fallmeldung per Fax: Meldefax (PDF)
Aufklärung & Einwilligung des Patienten Patienteninformation und Einwilligung (PDF)
Aktueller Fragebogen Fragebogen (PDF) & DLQI (PDF)
Ausfüllhilfe Fragebogen Ausfüllhilfe (PDF)

 


Onlinemeldung:

Fallmeldung

Fotos einsenden

Kontaktformular

 

Impressum